Bewerbungsbogen für den Wettbewerb "Blaue Hausnummer"

Ihre Daten

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Ort*

E-Mail*

Telefon

Ist die Adresse des Objekts, für das Sie eine Bewerbung einreichen, dieselbe wie Ihre aktuelle Wohnanschrift?*

Angaben zum Objekt

Ansprechpartner

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Allgemeine Angaben zum Gebäude / Gebäudetyp

Gebäudetyp*

Bitte geben Sie bei einem Mehrfamilienhaus die Anzahl der Wohneinheiten an.

Baujahr Gebäude

Sanierungsjahr Gebäude

Baujahr Heizungsanlage

Baujahr Lüftungsanlage

Baujahr Photovoltaikanlage

Neubau KfW - Effizienzhausstandard 40 oder besser

Energetische Sanierung

Besonderheiten des Gebäudes (Diese Informationen haben keinen Einfluss auf die Vergabe der Blauen Hausnummer)

Barrierefreiheit

Verwendung nachhaltiger Baumaterialien

Mehrgenerationenwohnen

Dachbegrünung

Weitere Besonderheiten des Gebäudes

Auswahl der Bewerbungskategorie

Bewerbungskategorie*

KfW-Effizienzhaus nach KfW-Programm „Energieeffizientes Bauen“, Bundesförderung für effiziente Wohngebäude (BEG WG) oder als Passivhaus

Auswahl des Effizienzhausstandards

Effiziente Technologien in Ihrem Neubau

Nutzung erneuerbarer Energien zu Heizzwecken und / oder Warmwasserbereitung

Art der Anlage

Einbaujahr

Nutzung erneuerbarer Energien zur Stromproduktion

Art der Anlage

Einbaujahr

Kontrollierte Wohnraumbelüftung mit Wärmerückgewinnung

Einbaujahr

Sanierung zum KfW-Effizienzhaus mit KfW-Programm „Energieeffizient sanieren“ oder mit Bundesförderung für effiziente Wohngebäude (BEG WG)

Auswahl des Effizienzhausstandards

Nachweise und Belege für die Auszeichnung

Nachweise zum Energieeffizienzstandard

Ich habe die Sanierung bzw. den Neubau nach dem 01.10.2009 begonnen und umgesetzt und dafür*

Fördermittel der KfW oder der BAFA in Anspruch genommen

Ich füge die KfW- bzw. BAFA-Nachweise bei, bei dem die Daten vom Aussteller erhoben wurden.
KfW: Besttigung nach Durchfhrung (Neubau und Bestandsbau)/
Verwendungsnachweis vom Sachverständigen
BAFA: Festsetzungsbescheid

Hier bitte Nachweise hochladen

(teilweise) keine Förderung in Anspruch genommen.

Ich füge einen Energiebedarfsausweis bei, bei dem die Daten vom Aussteller erhoben wurden.
Der Ausweis muss nach Umbau / Bauende und nach dem 01.10.2009 ausgestellt sein.

Ich füge einen Passivhaus-Nachweis bei.
Beleg ber Fördermittelinanspruchnahme (progress.nrw oder andere Förderprogramme)
oder Nachweis nach PHPP (Passivhaus-Projektierungs-Paket)

Ich habe Einzelmanahmen ohne KfW-/BAFA-Förderung umgesetzt und weise dies durch andere
Belege mit Informationen zum Energiestandard nach (z. B. Bescheinigung von Architekten oder
Sachverständigen nach Umbau / Bauende). Bei Photovoltaik kann die Rechnung oder ein Auszug
aus dem Markstammdatenregister als Nachweis dienen.

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Exemplarische Fotos zur Dokumentation der durchgeführten Maßnahme/n

Fotodokumentation

Hier Fotos hochladen

Hinweise und/oder Informationen zum Foto

Bei erfolgreicher Bewerbung können Sie wählen, wie Ihre Hausnummer gestaltet sein soll. Bitte entscheiden Sie sich für eine der folgenden Optionen:*

Ich habe alle Daten nach bestem Wissen und Gewissen erfasst und angegeben.*

Ich habe Kenntnis darüber, dass kein Rechtsanspruch auf den Erhalt einer Blauen Hausnummer besteht.*

Ich bin damit einverstanden, dass mein Wohnort, Informationen zur Energieeffizienz des Gebäudes und Fotos vom Haus im Fall einer Vergabe der Blauen Hausnummer öffentlich bekannt gemacht werden, ohne dass für diese eine gesonderte Vergütung oder Kostenerstattung gewährt wird.*

Der Wettbewerb läuft unter der Initiative ALTBAUNEU des Kreises Gütersloh. Für die Anfertigung der Urkunden und Hausnummern sowie bei Bewertungsschwierigkeiten der Kommune dürfen die dafür jeweils erforderlichen Daten auch dem Kreis Gütersloh zur Verfügung gestellt werden.*

Datenschutzerklärung - Antrag absenden

Weitere Informationen zum Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten entnehmen Sie bitte der Datenschutzerklärung sowie dem Informationsblatt gem. Art. 13 DS-GVO.